Pular para o conteúdo principal

Carência não pode ser invocada para eximir seguradora do tratamento de doença grave


Não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao acolher o recurso de um segurado, representado por sua mãe, contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.

Trata-se de ação baseada em contrato de seguro de assistência à saúde, em que a Sul América foi condenada, em primeira instância, a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos, relativos a menor com tumor diagnosticado no cérebro, até a cessação e extirpação da moléstia.

A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo de carência 2 do contrato, estando submetido ao prazo de carência de 180 dias a partir da adesão ao seguro. O menor entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, mesmo porque estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. “Ademais, no momento da contratação, foi dada ciência ao representante legal do menor da mencionada cláusula restritiva”, afirmou a decisão.

Entretanto, o tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo todos os exames solicitados antes da cirurgia, mesmo porque não havia motivos para a negativa, uma vez que foram solicitados assim que ocorreu a internação do menor.

Cláusulas abusivas

A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJSP, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas de internação.

Sustentou que o titular do seguro aderiu a plano hospitalar e que Resolução 13 do Conselho de Saúde Complementar estabelece que, nos contratos de plano hospitalar, deve haver cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta.

A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da Lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

Segundo Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.

“O Código de Defesa do Consumidor prevê a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de saúde, não ficar desamparado, no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida”, afirmou Salomão. Assim, acompanhando o voto do relator, a Quarta Turma restabeleceu a sentença em todos os seus aspectos.

REsp 962980

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Devolução de imóvel comprado na planta: conheça seus direitos!.

A dificuldade financeira é o principal motivo que leva compradores a quererem devolver um imóvel adquirido ainda na planta. Com a instabilidade econômica do País, muitas pessoas perderam o emprego e, consequentemente, a renda para arcar com as parcelas de um financiamento de imóvel. Atualmente, de acordo com o Jusbrasil, aproximadamente 30% das vendas que são feitas, em menos de 1 ano, acabam por serem objeto de devolução. A relação entre as partes, comprador do imóvel e construtora, está sujeita às regras do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/98). De acordo com a lei, o interesse em devolver o imóvel para a construtora deve ser manifestado até a entrega das chaves e o consumidor tem direito à resilição do contrato e a restituição das quantias pagas na porcentagem de 90%. No entanto, muitas construtoras não praticam o que determina a lei e se recusam a devolver este valor, que é um direito do consumidor. Algumas oferecem a devolução de apenas uma parte do valor pago pelo imóvel.…

STJ aprova sumula 405 pacificando o entendimento sobre o prazo prescricional de 3 anos para demanda do seguro DPVAT.

Súmula da Segunda Seção trata do prazo prescricional de 3 anos para pedir a indenização do seguro DPVAT na Justiça Em decisão unânime, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça aprovou mais uma súmula. O verbete de nº 405 trata do prazo para entrar com ação judicial cobrando o DPVAT. A nova súmula recebeu a seguinte redação: A ação de cobrança do seguro obrigatório (DPVAT) prescreve em três anos. No precedente mais recente a embasar a nova súmula, os ministros da Seção concluíram que o DPVAT (seguro obrigatório de danos pessoais causados por veículos automotores de vias terrestres) tem caráter de seguro de responsabilidade civil, dessa forma a ação de cobrança de beneficiário da cobertura prescreve em três anos. O relator, ministro Luis Felipe Salomão, votou no sentido que o DPVAT teria finalidade eminentemente social, de garantia de compensação pelos danos pessoais de vítimas de acidentes com veículos automotores. Por isso, diferentemente dos seguros de responsab…

Comemore o Dia do Consumidor, aproveite as promoções, mas fique de olho!

Desconfie de preços abaixo dos praticados no mercado e, antes de comprar, faça uma busca de reputação da empresa em sites de reclamações

*Por Graziela Vellasco

Em 15 de março é celebrado mundialmente o dia do consumidor e inúmeras ofertas já se iniciaram na televisão e internet, mas, antes de sai aproveitando as promoções é preciso ter cuidado, principalmente nas compras em lojas virtuais! No universo online essa atenção deve ser redobrada, pois fraudes virtuais são comuns e o consumidor precisa estar atento. Mesmo que as ofertas para compras online sejam veiculadas por grandes redes televisivas, isso não deve ser interpretado como sinônimo de garantia. As emissoras não são responsáveis pelos anúncios. Por isso, antes de comprar em lojas virtuais é importante observar alguns requisitos importantes. A Lei 7.962/13, determina que os sites disponibilizem em destaque e de fácil visualização o nome empresarial, o CNPJ e inscrição estadual,endereço físico e eletrônico e demais informações neces…